ESTUDIO: “Perfil lipídico en pacientes con Fibromialgia”

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTES ESTUDIO: “Perfil lipídico en pacientes con Fibromialgia” El paciente: Con DNI: Mayor de edad, fecha de nacimiento: Domicilio: Ha sido informado de: Se le invita a participar en un estudio sobre la relación entre su perfil lipídico y la correlación con los síntomas clínicos relacionados con la Fibromialgia. Para ello solo tendrá que aportar únicamente datos de analíticas de laboratorio en sangre y datos concernientes a la enfermedad, y permitiendo a los investigadores el uso de esta información para investigación científica. La confidencialidad de los datos aportados se hará de acuerdo a lo establecido en la legislación vigente. Usted puede abandonar la participación en el estudio cuando lo desee, sin que ello suponga una interrupción en el tratamiento o una modificación del mismo. Sevilla, de de 200 Firma ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA EL DIAGNOSTICO DE LA FIBROMIALGIA NOMBRE: EDAD: SEXO: DNI: OCUPACIÓN LABORAL: 1. PESO: ALTURA: 2. TENSIÓN ARTERIAL MAX: MIN: PULSACIONES POR MINUTO: (si no tiene medios, puede medirlos en la farmacia) 3. FUMADOR SI / NO. Nº Cigarros al día: 4. ¿PRACTICA DEPORTE? SI / NO. Indique el tipo, el número de veces por semana y el tiempo que dedica: 5. Duración del trastorno: _______ años. 6. Intensidad del dolor: (1) Leve (no dificulta ni prohíbe actividades diarias). (2) Moderada (dificulta pero no prohíbe). (3) Severa (prohíbe). 7. ¿Tiene algún familiar diagnosticado de Fibromialgia?. Indique quién: 8. ¿Tiene antecedentes familiares de hipercolesterolemia? Indique quien: 9. Comorbilidad. (Otras enfermedades asociadas) (0) No. (1) (2) (3) (4) (5) (6) 10. Medicación. (0) No. Tipo Nombre comercial Dosis Presc. médica Forma Result. tto. (1) Analgésico mg Si/No A demanda/pautado M/R/B (2) Ansiolítico mg Si/No A demanda/pautado M/R/B (3) Antidepresivo mg Si/No A demanda/pautado M/R/B (4) Otros (indique para que) mg Si/No A demanda/pautado M/R/B 11. Indique las zonas afectadas y el número total de puntos dolorosos. Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) INSTRUCCIONES: Haga un círculo alrededor del número que mejor describa su capacidad para realizar las siguientes tareas durante la última semana Es usted capaz de SIEMPRE BASTANTES VECES EN OCASIONES NUNCA 0 1 2 3 Ir de compras 0 1 2 3 Lavar y tender la ropa 0 1 2 3 Preparar la comida 0 1 2 3 Lavar a mano platos u otros utensilios 0 1 2 3 Limpiar el suelo 0 1 2 3 Hacer la cama 0 1 2 3 Pasear por el barrio 0 1 2 3 Visitar a amigos y familiares 0 1 2 3 Hacer trabajos ligeros de casa 0 1 2 3 Conducir 0 1 2 3 1. De los 7 días de la semana pasada, ¿cuántos se sintió bien? 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 2. ¿Cuántos días de trabajo perdió la semana pasado a causa de su fibromialgia? (si no trabaja fuera de casa, no conteste a esta pregunta) 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 INSTRUCCIONES: Haga un círculo alrededor del número que mejor describa sus sensaciones durante la última semana 3. Si fue a trabajar ¿en que grado el dolor o los síntomas de la fibromialgia interfirieron en la realización de su trabajo? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No fue ningún problema Fue una gran dificultad 4. ¿Qué intensidad de dolor ha sentido? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ningún dolor Dolor muy intenso 5. ¿Cómo se siente cuando se levanta por la mañana? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy descansado Muy cansado 6. ¿Qué grado de rigidez ha tenido? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ninguna rigidez Mucha rigidez 7. ¿Se ha sentido tenso, nervioso o ansioso? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No me sentido tenso Me he sentido muy tenso 8. ¿Se ha sentido deprimido o triste? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No me he sentido deprimido Me he sentido muy deprimido 9. Señale la intensidad del dolor que siente ahora. 10. Señale la intensidad del dolor que siente en general.

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